关于印发《恩施州医疗质量控制中心管理办法（2023年修订版）》的通知

各县市卫健局，省、州属医疗卫生机构，各州质控中心：

现将《恩施州医疗质量控制中心管理办法（2023年修订版）》印发给你们，请遵照执行。

恩施州卫生健康委员会

2023年5月25日

恩施州医疗质量控制中心管理办法

（2023年修订版）

第一章   总则

第一条 为进一步加强全州医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动相关专业医疗质量持续改进，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗质量控制中心管理规定》（国卫办医政发〔2023〕1号）等法律、法规、规章，制定本办法。

第二条 本办法所称恩施州医疗质量控制中心（以下简称“州质控中心”）是指由恩施州卫生健康委员会（以下简称“州卫健委”）组建的负责落实相关专业医疗质量管理与控制要求的组织。

第三条 州质控中心与县市质控组织共同组成全州医疗质量控制网络，县市质控组织接受州级对应质控中心的业务指导。

第二章  职责

第四条 州卫健委负责质控中心的规划、设置、管理与考核，对全州医疗质量管理与控制工作进行监督管理。

第五条 州质控中心根据本专业实际，在上级相应质控中心业务指导下，开展本专业质控工作，推动本专业医疗质量持续改进。主要职责是：

（一）制定相关专业的质控标准，经州卫健委备案后公布实施；

（二）组织全州行政区域内相关专业人员的质控培训；

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果，对质控存在问题的机构督促指导、落实质控整改建议，追踪复查整改落实情况，对疑似违法违规情形应当及时上报州卫健委；

（四）收集汇总质控相关信息、报表进行统计分析，撰写年度本专业医疗服务与质量安全报告并报州卫健委；

（五）推进全州相关专业质控信息化建设，建立质控信息资料数据库；

（六）指导县市质控组织开展工作；

（七）对相关医疗专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为州卫健委决策提供依据；

（八）加强本专业领域医疗质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求；

（九）完成州卫健委交办的其他工作。

第六条 州质控中心的质控范围覆盖全州所有县级及以上开展相关专业医疗业务的医疗卫生机构，并对其他开展相关专业医疗业务的机构进行抽查。

第三章  设置

第七条 州卫健委根据全州医疗质量管理与控制需要设置州质控中心，同一专业原则上只设一个质控中心。

第八条 符合下列条件的医疗卫生机构可以向州卫健委申请承担州质控中心挂靠工作：

（一）三级综合医院或有条件的三级专科医院（血液、精神等特需专业除外），具备相应技术和管理能力；

（二）所申请专业综合实力较强，在全州具有明显优势和影响力，或是国家、省、州级医学重点学科；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员等方面的支撑保障。

有多家医疗卫生机构申请挂靠成立同一专业质控中心时，州卫健委通过遴选择优确定质控中心挂靠单位（评选标准见附件）。

第九条 质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵纪守法，遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，自愿且能够胜任本专业质控工作，是机构内本专业学科带头人，并符合以下条件：

1.担任本学科国家级、省级学会或专科分会委员及以上职务；

2.所在科室是国家级或省、州级医学重点学科；

3.在州内具有一定学术水平和威望的本学科带头人，具有本科及以上学历、副高级及以上职称。

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章和技术规范；近两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚；　　

（三）有较强的组织协调能力，为人正直、秉公办事、乐于奉献，在同行中享有较高威望。

第十条 申请牵头成立州级相关专业质控中心，应当向州卫健委提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况；

（三）本单位相关专业质控工作的开展情况；

（四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员的资质条件；

（五）拟开展相关专业质控工作的思路和举措；

（六）所在机构提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费等保障情况；

（七）州卫健委规定的其他材料。

第十一条  州卫健委负责对单位提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意挂靠成立质控中心的机构，按照相应公示制度进行公示。公示无异议后作出同意的决定。

第四章  运行

第十二条 州质控中心应定期召开工作例会，组织讨论上一年度工作总结、本年度工作计划，并将工作总结和工作计划报州卫健委主管科室，经审核后按计划开展年度质控工作。工作计划应当遵循可操作、易量化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。州质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向州卫健委主管科室报告。

第十三条 州质控中心成立后3个月内，应当完成本专业质控标准和实施方案的制定。质控标准经州卫健委主管科室备案后执行，确需修订的应当及时报州卫健委主管科室备案后执行。

第十四条 州质控中心每年至少开展一次质控专业培训，培训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与改进等内容。培训对象应覆盖州内已开展或拟开展相关专业业务的县级及以上相关机构及质控组织，鼓励全州其他各级各类相关机构积极参加。

第十五条 州质控中心每年定期、不定期开展质控督查，推进以信息化为手段进行督查。

（一）定期质控督查每年至少开展一次，检查对象应覆盖州内所有县级及以上开展该专业业务的机构，必要时延伸到所有开展该专业业务的机构，质控督查结果报州卫健委主管科室。

（二）不定期质控督查每年安排1-2次，主要以专项抽查或整改落实“回头看”形式，检查对象应覆盖州内所有县级及以上开展该专业业务的机构，必要时延伸到所有开展该专业业务的机构。每次不定期督查结束后，向被检查单位反馈督查结果和整改意见，并将检查情况报告州卫健委主管科室。各州质控中心应及时对督查中较突出或严重问题的整改落实情况开展“回头看”。

州质控中心对各县市的检查结果应向辖区县市卫健局通报。

第十六条 各相关机构应配合州质控中心的督查工作，根据要求落实整改，并向州质控中心书面报告整改情况。

第十七条 质控相关工作资料由各州质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子资料。州质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关资料，并在1个月内将资料以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并移交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第十八条 质控中心由所挂靠单位给予经费保障。质控中心须按规定使用相关经费，质控经费实行专款专用，用于质控培训、会议、交通、差旅、劳务、印刷以及质控工具购置等。

质控经费纳入挂靠单位财务部门统一管理。质控中心应当遵守挂靠单位财务管理规定，确保经费规范使用。

第五章  管理

第十九条 卫生健康行政部门应当为质控中心开展工作提供必要的支持。相关机构应当积极配合质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。

第二十条 挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员等。

第二十一条 质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第二十二条 质控中心设负责人1名，负责质控中心全面工作，确定1-3名专（兼）职秘书负责日常工作。质控中心负责人在任期内如因工作调动、退休离岗、个人健康等原因不能继续承担主任工作的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门审核同意后确定。

第二十三条 质控中心应当成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

质控中心专家组设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家组。质控中心专家组成员数量原则上不超过25名，其中非本中心挂靠单位成员数量占比不低于50%。

（二）专家组设1名专家组长，由质控中心负责人担任；可以设置不超过3名副组长，其中最多1名由本中心挂靠单位专家担任。

（三）专家组名单由质控中心挂靠单位推荐，报州卫健委审核同意后确定。

（四）专家组调整周期为4年，质控中心解除挂靠关系后，专家组同时解散。

第二十四条 质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家、省、州网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。

第二十五条 质控中心应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

第二十六条 以质控中心名义印制文件的，应当向同级卫生健康行政部门报备。

第二十七条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动；

不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作；

不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；

不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件；

不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；

不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十八条 质控中心专家组成员及相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家组和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第二十九条 质控中心应当加强对本中心专家组成员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。

第三十条 州卫健委对州质控中心实行年度考核制度（考核标准见附件），考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

第三十一条 州卫健委根据年度考核情况，按照4年一个管理周期对州级质控中心挂靠单位进行动态管理，挂靠届满重新遴选挂靠单位，原挂靠单位可以参与遴选：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位可以不作调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格或者连续两次年度考核结果为合格、一次合格和一次不合格，年度考核得分排名倒数1、2名的，解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不参与本轮遴选。

（三）管理周期内，质控中心挂靠单位本专业发生重大医疗质量安全事件，经调查属质控不到位的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不得参与本轮遴选。

第三十二条 质控中心出现本规定第二十七条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位，原挂靠单位不得参与本轮遴选。

第三十三条 质控中心专家组成员及工作人员出现第二十八条规定的相关情形且情节严重的，应当及时调出，并移交相关单位处理。

质控中心专家组成员及工作人员难以承担或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出或者调整。

第三十四条 各县市卫健局负责县市质控组织的规划、设置、管理与考核，督促其在本辖区内开展质控工作。县市质控组织的质控范围为在辖区执业的所有医疗卫生机构。各县市卫健局每年度将本级质控组织设置和调整情况向州卫健委备案，并向社会公布。

第六章 附则

第三十五条 各县市卫健局可以根据本规定和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控组织管理办法。

第三十六条 本规定由州卫健委负责解释。

第三十七条 本办法自印发之日起施行。

附件1

附件2